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正常分娩—产程分期及临床经过与处理
来源: | 作者:shinfant | 发布时间: 2019-11-13 | 387 次浏览 | 分享到:
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。???
第一产程:又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩,到宫口开全。初产妇需11~12小时,经产妇需6~8小时。? ??
第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时,经产妇通常数分钟即可完成,但也有长达1小时者。? ??
第三产程:又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出,需5~15分钟,不超过30分钟。? ?
(一)第一产程的临床经过及处理???
1.临床表现? ??
(1)规律宫缩:产程开始时,宫缩持续时间约30秒,间歇期5~6分钟。随着产程进展,持续时间延长至50~60秒,间歇期2~3分钟。当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上,间歇期仅1分钟或稍长。? ??
(2)宫口扩张:当宫缩渐频且不断增强时,宫颈管逐渐短缩直至消失,宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢,进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时,子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。? ??
(3)胎头下降程度:定时行肛门检查,以明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断胎位。? ??
(4)胎膜破裂:在胎先露部前面的羊水量不多约1OOml,称为前羊水,形成的前羊水囊称为胎胞,它有助于扩张宫口。宫缩继续增强,当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。???
2.观察产程进展及处理? ??
(1)子宫收缩:最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上,定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间,并予以记录。???用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型,外监护临床上最常用。? ??
(2)胎心:用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1~2小时听胎心一次。进入活跃期后,宫缩频繁时应每15~30分钟听胎心一次,每次听诊1分钟。

(3)宫口扩张及胎头下降:产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.此期间扩?张速度较慢,平均每2~3小时扩张1cm,约需8小时,最大时限为16小时,超过16小时称为潜伏期延长?;钤酒谑侵腹诶┱?~1Ocm.此期间扩张速?度明显加快,约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时称为活跃期延长,可疑有难产因素存在?;钤酒诨?期,最初是加速期,是指宫口扩张3~4cm,约?需1.5小时;接着是最大加速期,是指宫口扩张4~9cm,约需2小时;最后是减速期,是指宫口扩张9~1Ocm,约需30分钟,然后进入第二产程。? ??胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时,以"0"表达;在坐骨棘平面上1cm时,以"-1"表达;在坐骨棘平面下1cm时,以"+1"表达,余依此类推。???
(4)胎膜破裂:胎膜多在宫口近开全时自然破裂,前羊水流出。若先露为胎头,羊水呈黄绿色混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂,并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床,以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者,酌情给予抗炎药物预防感染。???
(5)精神安慰。? ??
(6)血压:应每隔4~6小时测量一次。? ??
(7)饮食:鼓励产妇少量多次进食,以保证精力和体力充沛。? ??
(8)活动与休息:临产后,可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全,或经产妇宫口已扩张4cm时,应卧床并行左侧卧位。? ??
(9)排尿与排便:临产后,应鼓励产妇每2~4小时排尿一次。若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,应行温肥皂水灌肠,加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等,均不宜灌肠。? ??
(10)肛门检查:临产后,应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次,经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度,是否已破膜,骨盆腔大小,确定胎位以及胎头下降程度。? ??
(11)阴道检查:应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头,并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度,以决定其分娩方式。适用于肛查?胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。严密消毒后进行的阴道检查并不增加感染机会。? ??
(12)其他:外阴部应剃除阴毛,并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇,应再次行骨盆外测量。

(二)第二产程的临床经过及处理??
?1.临床表现? ??宫口开全后,若仍未破膜,常影响胎头下降,应行人工破膜。于宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,在宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内,称为?胎头拨露,直至胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头也不再缩回,称为胎头着冠,然后娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后,前肩和后肩相继娩出,胎体?很快娩出,后羊水随之涌出。???
2.观察产程进展及处理? ??
(1)密切监测胎心:应勤听胎心,通常应每5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。? ??
(2)指导产妇屏气:宫口开全后,指导产妇正确运用腹压。? ??
(3)接产准备:初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备工作。???
(4)接产? ?
1)会阴撕裂的诱因:会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等,均容易造成会阴撕裂。? ??
2)接产要领:协助胎头俯屈,让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,是预防会阴撕裂的关键,还必须正确娩出胎肩,胎肩娩出时也要注意?;ず没嵋?。? ?
3)接产步骤:接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,应开始?;せ嵋?。? ??
4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者。? ?
5)会阴切开术:包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。??
(三)第三产程的临床经过及处理??
?1.胎盘剥离征象? ??
(1)子宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段被扩张,子宫体呈狭长形被推向上,子宫底升高达脐上。? ??
(2)剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长。

(3)阴道少量流血。? ??
(4)用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,子宫体上升而外露的脐带不再回缩。? ?
?2.胎盘剥离及排出方式有两种:胎儿面娩出式和母体面娩出式。???
  3.新生儿处理? ??
(1)清理呼吸道:新生儿大声啼哭,表示呼吸道已通畅。???
(2)处理脐带。? ??
(3)Apgar评分及其意义:根据新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征对新生儿进行评分,满分为10分,属正常新生?儿;7分以上只需进行一般处理;4~7分缺氧较严重,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;3分以下缺氧严重,需紧急抢救,行喉镜在直视下?气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。1分钟评分反映在宫内的情况,而5分钟及以后评分则反映复苏效果,与预后关系密切? ??
  4.协助胎盘娩出:当确认胎盘已完全剥离时,协助娩出胎盘。检查胎盘胎膜将胎盘辅平,先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。? ?
?5.检查胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,能及时发现副胎盘?;褂觳樘ヅ?、胎膜有无其他异常。? ?
?6.检查软产道:仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤,应立即缝合。? ??
  7.预防产后出血:正常分娩出血量多数不足300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇,可在胎头或胎肩娩出时,缩宫素10U加于?25%葡萄糖液20ml内静注,能加强宫缩,减少出血。若胎儿已娩出30分钟,轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时,再行手取胎盘术。若胎?盘娩出后出血多时,可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2~0.4mg,并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。? ?
?8.观察产后一般情况:应在分娩室观察产妇2小时,测量血压、脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等,发现异常及时处理。产后2小时后,将产妇和新生儿送回病房。

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