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正常分娩—產程分期及臨床經過與處理
來源: | 作者:shinfant | 發布時間: 2019-11-13 | 54 次瀏覽 | 分享到:
分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止,簡稱總產程。???
第一產程:又稱宮頸擴張期。從開始出現間歇5~6分鐘的規律宮縮,到宮口開全。初產婦需11~12小時,經產婦需6~8小時。? ??
第二產程:又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1~2小時,經產婦通常數分鐘即可完成,但也有長達1小時者。? ??
第三產程:又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出,需5~15分鐘,不超過30分鐘。? ?
(一)第一產程的臨床經過及處理???
1.臨床表現? ??
(1)規律宮縮:產程開始時,宮縮持續時間約30秒,間歇期5~6分鐘。隨著產程進展,持續時間延長至50~60秒,間歇期2~3分鐘。當宮口近開全時,宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上,間歇期僅1分鐘或稍長。? ??
(2)宮口擴張:當宮縮漸頻且不斷增強時,宮頸管逐漸短縮直至消失,宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢,進入活躍期后擴張速度加快。當宮口開全時,子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。? ??
(3)胎頭下降程度:定時行肛門檢查,以明確胎頭顱骨最低點的位置,并能協助判斷胎位。? ??
(4)胎膜破裂:在胎先露部前面的羊水量不多約1OOml,稱為前羊水,形成的前羊水囊稱為胎胞,它有助于擴張宮口。宮縮繼續增強,當羊膜腔壓力增加到一定程度時自然破膜。破膜多發生在宮口近開全時。???
2.觀察產程進展及處理? ??
(1)子宮收縮:最簡單的方法是由助產人員以一手手掌放于產婦腹壁上,定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間,并予以記錄。???用胎兒監護儀描記的宮縮曲線,可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間,是較全面反映宮縮的客觀指標。監護儀有外監護與內監護兩種類型,外監護臨床上最常用。? ??
(2)胎心:用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1~2小時聽胎心一次。進入活躍期后,宮縮頻繁時應每15~30分鐘聽胎心一次,每次聽診1分鐘。

(3)宮口擴張及胎頭下降:產程圖中宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm.此期間擴?張速度較慢,平均每2~3小時擴張1cm,約需8小時,最大時限為16小時,超過16小時稱為潛伏期延長?;鈐酒謔侵腹誒┱?~1Ocm.此期間擴張速?度明顯加快,約需4小時,最大時限為8小時,超過8小時稱為活躍期延長,可疑有難產因素存在?;鈐酒諢?期,最初是加速期,是指宮口擴張3~4cm,約?需1.5小時;接著是最大加速期,是指宮口擴張4~9cm,約需2小時;最后是減速期,是指宮口擴張9~1Ocm,約需30分鐘,然后進入第二產程。? ??胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時,以"0"表達;在坐骨棘平面上1cm時,以"-1"表達;在坐骨棘平面下1cm時,以"+1"表達,余依此類推。???
(4)胎膜破裂:胎膜多在宮口近開全時自然破裂,前羊水流出。若先露為胎頭,羊水呈黃綠色混有胎糞,應立即行陰道檢查,注意有無臍帶脫垂,并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時需臥床,以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者,酌情給予抗炎藥物預防感染。???
(5)精神安慰。? ??
(6)血壓:應每隔4~6小時測量一次。? ??
(7)飲食:鼓勵產婦少量多次進食,以保證精力和體力充沛。? ??
(8)活動與休息:臨產后,可在病房內適當活動。若初產婦宮口近開全,或經產婦宮口已擴張4cm時,應臥床并行左側臥位。? ??
(9)排尿與排便:臨產后,應鼓勵產婦每2~4小時排尿一次。若初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時,應行溫肥皂水灌腸,加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等,均不宜灌腸。? ??
(10)肛門檢查:臨產后,應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產初期隔4小時查一次,經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄,宮口擴張程度,是否已破膜,骨盆腔大小,確定胎位以及胎頭下降程度。? ??
(11)陰道檢查:應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接摸清胎頭,并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度,以決定其分娩方式。適用于肛查?胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者。嚴密消毒后進行的陰道檢查并不增加感染機會。? ??
(12)其他:外陰部應剃除陰毛,并用肥皂水和溫開水清洗;初產婦及有難產史的經產婦,應再次行骨盆外測量。

(二)第二產程的臨床經過及處理??
?1.臨床表現? ??宮口開全后,若仍未破膜,常影響胎頭下降,應行人工破膜。于宮縮時胎頭露出于陰道口,露出部分不斷增大,在宮縮間歇期,胎頭又縮回陰道內,稱為?胎頭撥露,直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口,宮縮間歇時胎頭也不再縮回,稱為胎頭著冠,然后娩出胎頭。接著出現胎頭復位及外旋轉后,前肩和后肩相繼娩出,胎體?很快娩出,后羊水隨之涌出。???
2.觀察產程進展及處理? ??
(1)密切監測胎心:應勤聽胎心,通常應每5~10分鐘聽一次,必要時用胎兒監護儀觀察胎心率及其基線變異。? ??
(2)指導產婦屏氣:宮口開全后,指導產婦正確運用腹壓。? ??
(3)接產準備:初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時,作好接產準備工作。???
(4)接產? ?
1)會陰撕裂的誘因:會陰炎癥水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等,均容易造成會陰撕裂。? ??
2)接產要領:協助胎頭俯屈,讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口,是預防會陰撕裂的關鍵,還必須正確娩出胎肩,胎肩娩出時也要注意?;ず沒嵋?。? ?
3)接產步驟:接產者站在產婦右側。當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時,應開始?;せ嵋?。? ??
4)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大,估計分娩時會陰撕裂不可避免者,或母兒有病理情況急需結束分娩者。? ?
5)會陰切開術:包括會陰后-側切開術及會陰正中切開術。??
(三)第三產程的臨床經過及處理??
?1.胎盤剝離征象? ??
(1)子宮體變硬呈球形,胎盤剝離后降至子宮下段,下段被擴張,子宮體呈狹長形被推向上,子宮底升高達臍上。? ??
(2)剝離的胎盤降至子宮下段,陰道口外露的一段臍帶自行延長。

(3)陰道少量流血。? ??
(4)用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時,子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。? ?
?2.胎盤剝離及排出方式有兩種:胎兒面娩出式和母體面娩出式。???
  3.新生兒處理? ??
(1)清理呼吸道:新生兒大聲啼哭,表示呼吸道已通暢。???
(2)處理臍帶。? ??
(3)Apgar評分及其意義:根據新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征對新生兒進行評分,滿分為10分,屬正常新生?兒;7分以上只需進行一般處理;4~7分缺氧較嚴重,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復;3分以下缺氧嚴重,需緊急搶救,行喉鏡在直視下?氣管內插管并給氧。應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分。1分鐘評分反映在宮內的情況,而5分鐘及以后評分則反映復蘇效果,與預后關系密切? ??
  4.協助胎盤娩出:當確認胎盤已完全剝離時,協助娩出胎盤。檢查胎盤胎膜將胎盤輔平,先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。? ?
?5.檢查胎膜是否完整,再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂,能及時發現副胎盤?;褂觳樘ヅ?、胎膜有無其他異常。? ?
?6.檢查軟產道:仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷,應立即縫合。? ??
  7.預防產后出血:正常分娩出血量多數不足300ml.遇既往有產后出血史或易發生宮縮乏力的產婦,可在胎頭或胎肩娩出時,縮宮素10U加于?25%葡萄糖液20ml內靜注,能加強宮縮,減少出血。若胎兒已娩出30分鐘,輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時,再行手取胎盤術。若胎?盤娩出后出血多時,可經下腹部直接注入宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2~0.4mg,并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。? ?
?8.觀察產后一般情況:應在分娩室觀察產婦2小時,測量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等,發現異常及時處理。產后2小時后,將產婦和新生兒送回病房。

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